TÜBİTAK MAM Tarih:

Endüstriyel Hizmetler Birimi’ne

Gönderdiğim ....................... adet ............................................................numunesinde aşağıda belirttiğim test / analiz(ler)in yapılmasını rica ederim.

Test ve analiz sonuçlarının, reklamlarda TÜBİTAK’ın adının zikredilerek ve/veya söz konusu ürünün TÜBİTAK tarafından onaylandığı anlamına gelecek şekilde kullanılmayacağını, aksi halde TÜBİTAK tarafından gerek reklamların yayınlanmasının durdurulacağını gerekse maddi ve manevi zararın tazmini amacıyla yargı yoluna başvurulacağını kabul, beyan ve taahhüt ederiz.

Ayrıca, Endüstriyel Hizmetler İşleyiş Süreci’nde (http://www.mam.gov.tr) belirtilen maddeleri de kabul ettiğimizi beyan

ve taahhüt ederiz.

Yapılacak analiz(ler): Saygılarımla,

a) ...................................

b) ...................................

c) ....................................

d) ................................... Yetkili kişiye ait

e) ................................... İsim, imza ve kaşe

Analizi İsteyen

Firma/Kuruluş/Şahıs Adı:

Adresi :

Telefon :

Faks :

e-posta :

Kuruluşun Faaliyet Alanı :

Numune veya analizi ile ilgili İş Sağlığı ve Güvenliği açısından alınması gereken önlemler var mı?

Varsa açıklayınız. ...........................................................……………………………………………………...

………………………........................................................................................................................................

Fatura Bilgileri (EKSİKSİZ VE DOĞRU OLARAK DOLDURULMALIDIR).

1) Faturanın kesileceği kişinin adı-soyadı veya firmanın / kuruluşun unvanı:

(Üniversite ise; faturanın kişi adına mı, üniversite adına mı kesileceği mutlaka belirtilmelidir).

2) Fatura adresi:

3) VD : No. :

4) Ödeme yapacak kişi/kuruluşun;

Banka Hesap No. :

Banka / Şube Adı :

T.C. Kimlik No. (kişi için) :

Raporun ve faturanın alıcıya gönderilme şekli :

Elden

APS

Kargo*

(*) Raporun ve faturanın ödemeli kargoya verilmesini istiyorum.

NOT: Başvuru, bu çizelge imzalanıp Endüstriyel Hizmetler Birimi’ne iletildikten ( faks: 0-262-6430470 ) sonra

işleme alınacaktır.